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第580章 空难调查结果（第2页）

而导致这场灾难的直接原因是机械师把两个插头插错了。

从事故现场收集到的残骸证实，自动驾驶仪安装座有两个插头互相插错，控制副翼的绿色插头插在了控制航向舵黄色插座上，而控制航向舵的黄色插头插在了控制副翼的绿色插座上。

这是一个致命的低级错误！

也就是说，问题发生在自动控制仪上！

如果随机工程师执行了机长指令切断自动控制仪，机组也许有机会夺回飞机的控制权……

对当班的机械师、电气工程师、值班主任的调查结束之后，情况基本明朗了。

2610号航班起飞前一晚，值班主任为了提前离开岗位，在执行任务单上签字同意放飞，而此时维保还未完成，这是严重违反规定的。

如果仅仅如此，不足以导致灾难的发生。

电子工程师和两名机械师在进行维修操作时，把两个插头相互插错了，绿色对应绿色，黄色对应黄色，且有文字提醒，只要不是色盲，不应该犯这样的低级错误。

到了这个时候，2610号航班甚至都还有机会，只要电气工程师这个三人维修小组严格按照程序进行检测程序。

然而，因为值班主任已经签字放飞，他们没有进行极其重要的第三道检测程序便离岗而去！

当晚的维修工作是一项简单的零部件更换，完成更换后，按照程序，需要进行四项检测程序，分别是通电阻尼自检、通电阻尼内检、性能参数测定，其中性能参数测定极其重要！

致命的隐患就此埋下。

到了6月6日这一早，2610号航班依然有机会避免灾难。

如果机组在知道飞机刚刚进行过一项维修之后，在滑行的时候留意性能参数的反映，也许能够察觉到不对劲。

可惜并没有，西北航空也没有这一项规定。

飞机起飞后机组、地面惊慌的应对措施，已经使得这起事故不可避免了，在随机工程师拒绝执行机长指令后，160人的生命已经被死神盯上，包括他自己的。

没有人知道随机工程师为什么要这么做，也许是因为他认为机长是新机长，也许是因为他不认同机长的措施，永远不会有人知道了。

这起空难充分暴露出了西北航空质量保证体系的问题，这起空难是由多个因素构成的因果链没有被及时切断所致。

在这条因果链上，只要任何一个环节严格执行了程序，这起空难都不会发生。在维修工作中，民航总局已经要求全国航司已经实施了严密的三检，即维修人员自检、复检、专职检验人员专检，而新北航在此基础上增加了一项第三方检验，即聘请专业公司对飞机的维修保养关键环节进行检验。

当时维修的三人小组既没有执行第三项极其重要的检测，也没有进行自检、复检，退一万步说，就算他们没有执行第三项检测，如果进行自检和复检的话，插头插多这种低级错误是一定会被发现的。

可惜这些都没有发生。

春风科学院的专家团队认为，图-154的设计也有问题，是设计缺陷，这样的观点从参与过该机研制专家说出来，更具说服力。

如此重要的插头应该有更健全的防错设计，如使用不一样的插座，或者改变外观形状，仅仅是用不同颜色和标签提醒是不够的。

除此之外，图-154在这次事故中暴露出来的问题更多。这款飞机早早退出华夏民航客运市场是有原因的。

此前姚远并不知道这些具体情况，他要求将旗下的所有图-154全部改为货机，是因为知道这款飞机的质量不够可靠，但是他没有想到会这么不可靠。也许改成货机都不靠谱了。

他给鲁森拍了个电报，要求他停止收购图-154。

第581章

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