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“连续性肾脏替代治疗(..)”!
第二节
溶质
一、尿毒症毒素
1.尿毒症毒素定义
目前已知尿毒症患者体液内存在200多种物质的水平比正常人明显升高,其中一些物质有明显毒性作用。因此,并不能把体内浓度高的物质都称为“尿毒症毒素”。所谓尿毒症毒素,实际上是指肾衰竭患者体液中浓度明显升高,并与尿毒症代谢紊乱或临床表现密切相关的某些物质。20世纪70年代,瑞典学者Bergstrom等提出,凡是被称为尿毒症毒素的物质,应符合以下几个标准:①该物质的化学结构、理化性质及其在体液中的浓度必须认知;②在尿毒症患者体内该物质的浓度显著高于正常;③高浓度的物质与特异的尿毒症临床表现相关,而体内该物质浓度降至正常时则尿毒症症状、体征应同时消失;④其浓度与尿毒症患者体内浓度相似时,动物实验可证实该物质对细胞、组织或观察对象出现类似毒性作用。
近几十年来的研究表明,确定某种物质是否是尿毒症毒素,有时难度很大,上述几个标准很难完全具备。其主要原因有:①化学分离技术要求较高,有时难以达到;②动物实验中,观察几种“毒素”同时作用时,“毒性”很明显;而观察单一“毒素”作用时则有时“未发现”毒性;③由于患者蛋白摄入量差别较大,其临床症状的有无和轻重也差别较大,有时难以评估“毒素”的“毒性”。为了对某种毒素的毒性作用有深入了解,还需要对其在体内的分布情况,包括细胞内液、细胞外液的分布,不同组织、器官的分布,进行必要的检测。
2.尿毒症毒素的分类
尿毒症毒素的分类方法有多种。其中最常用的方法是根据尿毒症毒素分子量大小来分类,据此可将尿毒症毒素分为小分子物质(分子量10000D)。目前文献评价小分子清除率代表性毒素是尿素(60D)、肌酐(113D)、尿酸(168D);中大分子溶质代表性毒素是β
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微球蛋白(11800D)(表3-1、表3-2)。
表3-1主要的小分子尿毒症毒素
表3-2主要的中大分子尿毒症毒素
二、炎性介质
CRRT可以清除炎性介质,包括IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α、血小板活化因子等,并可以重建机体免疫内稳状态。目前已有证据表明,PANAN69膜可吸附白蛋白、IgG、白细胞介素-1、β
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微球蛋白、C1q、C3、C5、细胞色素C、甲状旁腺素及纤维蛋白原和溶菌酶。透析膜对补体成分的吸附清除,可以抑制机体的过度炎症反应。
三、药物
CRRT技术主要应用于合并AKI的危重症患者,这些患者大多伴有血流动力学不稳定,CRRT相对缓慢的清除溶质是其治疗AKI的优点。但是对于药物中毒的治疗是个缺点。目前CRRT治疗药物中毒的患者大多合并血流动力学不稳定,不是治疗药物中毒患者的常规方法。应用CRRT成功治疗药物中毒药物病例包括锂中毒、甲醇和乙二醇、卡马西平、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、水杨酸盐类、毒鼠强、万古霉素、甲氨蝶呤和百草枯等。
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