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第三节 治 疗 时 机（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第三节

治疗时机

治疗时机是影响预后的重要因素，也是临床医师优先考虑的问题。但对于CRRT而言，最佳治疗的时机因缺乏循证，尚无定论。目前倾向依据患者的临床病情，体内容量超负荷，器官受损的程度，特别是各类重症监护室的AKI或需器官支持的治疗的患者，应早期开展CRRT治疗。

理论上早期开展CRRT治疗有助于调节内环境稳定和体温，改善容量平衡，清除毒素改善尿毒症症状；同时CRRT可导致出血、血栓、管路感染等相关并发症均可加重患者病情或死亡，两者间的效益风险比临床上并没有循证的依据，过早进行CRRT可能会在没有给患者带来益处的同时增加额外的风险和造成医疗资源的浪费。目前有关CRRT早期的治疗时机回顾性研究、前瞻随机研究和荟萃分析以及临床经验均表明，因缺乏行之有效的界定“早期治疗时机”的指标，加上AKI的病因和临床病情的差异，不同研究间会对CRRT治疗时机产生各自不同的结论，相关指南对CRRT治疗时机也没给出具体的建议。因此本节所提出的治疗时机仅供临床参考。

一、AKI开始治疗的时机

1.指南指标

KDIGO（2012）指出AKI伴有威胁生命的体液、电解质和酸碱紊乱时即可行肾脏替代治疗。欧洲和中国ICU均采用意大利肾脏病学者Ronco所建议指标：非梗阻性少尿（UO

+

>6.5mmolL），氮质血症（BUN>30mmolL），药物应用过量且可被透析清除，严重的钠离子紊乱（血Na

+

>160mmolL或血Na

+

39.5℃），怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病，病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述1项即可开始CRRT治疗，符合2项必须开始CRRT治疗。英国肾脏病协会AKI指南对开始肾脏病替代治疗（RRT）的推荐指征为：①AKI患者开始RRT的时机是基于每个患者的水、电解质和代谢紊乱的状况作出的临床选择（1C）；②一旦确立AKI，应在那些不可避免的并发症发展演变成临床并发症之前开始RRT治疗（1B）；③多器官功能衰竭出现AKI时应放宽RRT进入时机（1C）；④如原发疾病临床状况改善和肾脏功能有早期恢复的指征，可延缓RTT治疗。

2.AKIN推荐开始治疗指标

急性肾损伤网络专家组（acutekidneyinjurynetwork，AKIN）推荐开始治疗指标见表10-1。

表10-1AKIN推荐开始治疗指标

3.AKI伴有高分解状态（经典指标）

①每日BUN升高>10.1mmolL；②每日肌酐升高>176.8mmolL；③每日血钾升高>1.0mmolL（按RIFLE或AKIN标准对AKI进行分期）；④每日HCO

3

-

下降>2.0mmolL（按APACHEⅡ和SOFA）。

4.大样本临床研究开始CRRT治疗的指标

（1）Renal研究开始CRRT的治疗指标：

①液体复苏后仍少尿（UO6.5mmolL；③严重酸中毒（pH25mmolL；⑤血肌酐>300μmolL；⑥临床有明显器官水肿（肺水肿）。

（2）ATN研究开始CRRT治疗指标：

①血流动力学不稳定（SOFA评分3～4）；②少尿（UO

（3）Kidney（BESTKidney）Investigators开始CRRT治疗的指标：

以转入ICU时间做治疗分期的指标：①早期治疗：转入ICU到开始CRRT时间5天。

以生化指标做治疗分期的指标：①早期：SCr24.2mmolL。

（4）PICARD研究开始CRRT的治疗指标：

①低BUN组：BUN≤76mgdl（BUN≤27mmolL）；②高BUN组：BUN>76mgdl（BUN>7mmolL）。

（5）中国香港（HPShun）和中国台湾（ShiChiWu）界定CRRT治疗时机指标：

①早期：RIFLEclassR；②晚期：RIFLEclassI或F。

（6）其他CRRT开始治疗的指标：

①尿量（UO）

上述指标可分为两类：一类是以临床生化指标或评分系统做分期的标准，另一类是以进入ICU开始CRRT的天数做分类的标准。在大样本多中心回顾性调查中（美国、英国、欧洲），以天数作为开始早期治疗的指标，均表明在进入ICU的AKI患者在2～3天内开始CRRT治疗的存活率优于晚期开始（3～5天）CRRT治疗的患者，晚期开始CRRT治疗的死亡风险是早期的2倍。以RIFLE标准作为AKI早期和晚期开始CRRT治疗的研究（中国台湾、巴西、中国大陆）表明，在RIFLEclassR期开始CRRT治疗其存活率优于晚期（晚期：RIFLEclassI或F），但中国香港研究则提出RIFLEclassR期开始CRRT治疗其存活率与晚期（晚期：RIFLEclassI或F）相同。比较中国台湾和中国香港研究可发现，中国台湾研究的对象是胃肠外科疾病导致的AKI，其早期和晚期SOFA评分为9.5和10；中国香港研究的对象是脓毒血症休克所致AKI，其早期和晚期SOFA评分为12和13，两个研究的入组患者病情有差异，导致其对CRRT早期疗效的差异。从这两个研究也提示临床，尽管AKI处于同一分期，但患者其他脏器的功能会有较大差异，单以肾脏损害程度（RIFLE或AKIN标准）作为CRRT治疗时机的指标，会导致疗效判定的差异。同时引发AKI原发疾病不同也会导致CRRT疗效的差异，特别是以存活率作为硬指标时对于扩展型心肌病，大面积心肌坏死导致泵功能衰竭等脏器功能难以逆转的疾病，会误导对CRRT疗效的判定。Bellomo提出CRRT优势体现在2～4个脏器衰竭或APACHⅡ评分在24～29之间的患者中，而对于极危重或轻症患者，CRRT不能体现其治疗优势。相对于RIFLE或AKIN标准，单一的SCr、BUN、尿素、尿量来作为CRRT治疗时机分期的指标，其受影响因素多，KDIGO指南（2012AKI）不建议采用单一生化指标作为开始肾脏替代治疗的指征。综合上述研究和文献的荟萃分析，对于危重症患者伴有的AKI应早期开始CRRT治疗，死亡的风险可下降25%。如何界定“早期治疗的时机”，目前尚无一致性指标。建议临床医师可将危重患者入院或入住ICU的天数、AKI的标准（RIFLE或AKIN标准）和器官（MODS、SOFA）及全身病情（APACEⅡ和APACEⅢ、SAPSⅡ）评判的标准结合，根据所拥有的医疗资源和医护人员的经验，制订早期开始CRRT治疗的指标。对于非AKI患者所需器官支持治疗在有治疗指征的前提下，尽早开始CRRT治疗，如心力衰竭伴血流动力学不稳定、脓毒血症、重症胰腺炎、ARDS、老年患者、MODS等疾病。危重患者应当把体液的负荷作为开始CRRT治疗的一个重要指标，研究表明体液过负荷可导致AKI死亡率增加，是AKI不良预后的指标。体液负荷计算=∑［每日入夜总量（L）-每日出量（L）］入院时体重（kg）×100，当累积的体液超过体重10%时定义为体液负荷过重。

二、中止治疗的时机

何时终止CRRT治疗的指征目前无一致性标准，临床多以肾功能指标恢复正常（BUN，SCr）或尿量恢复正常，在不用升压药条件下血流动力学稳定，或CRRT治疗中持续病情恶化或死亡。英国肾脏病协会在AKI指南中建议推荐患者临床病情好转和肾功能恢复（尿量增加）可暂停肾脏替代治疗（D级）。

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