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“主动脉及周围血管介入治疗学(..)”!
第四节
临床表现
主动脉夹层临床表现具有多样性,与夹层累及范围有关。其典型临床表现为突发胸背部疼痛,易误诊为冠心病或急性肺栓塞。累及主动脉弓上分支血管可导致急性脑缺血,易误诊为急性脑血管病;累及腹部脏器供血血管表现为急腹痛,易误诊为急腹症;累及髂动脉或股动脉导致急性下肢缺血,易误诊为下肢动脉闭塞。正确的鉴别诊断对患者治疗及预后至关重要。
一、突发剧烈疼痛
发病初期最常见的症状,可见于90%以上的患者。患者因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低或反而升高,并具有以下特点:
1.突发性为主动脉夹层疼痛最具特征性表现,患者发病即刻表现为迅速高峰的剧烈疼痛,难以忍受。
2.疼痛性质呈撕裂样、刀割样,有些疼痛随着心搏而加剧,有窒息感甚至濒死的极度恐惧感。
3.A型主动脉夹层患者多表现为前胸部疼痛;而B型主动脉夹层患者常表现为背部和腹部疼痛。
4.游走性疼痛提示主动脉夹层累及范围在扩大,疼痛可由起始处移向其他部位,往往是沿着分离的路径和方向走行。据报道约15%的A型夹层和20%的B型夹层患者具有这一特征。
二、循环系统
1.心绞痛
主动脉夹层假腔扩张,压迫或堵塞冠状动脉开口,或夹层进展直接累及冠状动脉可导致心肌缺血或心肌梗死。患者行心电图检查,约15%的A型夹层及10%的B型夹层有心肌缺血表现,5%的A型夹层有急性心肌梗死表现。此外,据报道约25%的A型夹层患者实验室检查有肌钙蛋白升高。A型主动脉夹层可同时表现有心电图异常及肌钙蛋白升高,极易被临床医生误诊为急性冠脉综合征,延误主动脉夹层的诊断及治疗。
2.主动脉瓣关闭不全
见于40%~75%的A型夹层患者。重度主动脉瓣关闭不全可导致心力衰竭和心源性休克,成为夹层致死的第二大原因。
3.心脏压塞
主动脉夹层破入心包,可引起心脏压塞,病情迅速恶化,患者多猝死。
4.充血性心力衰竭
主动脉夹层患者心力衰竭的发生率不到10%,以A型夹层多见,其发生主要与主动脉瓣关闭不全有关。然而,心力衰竭也可见于部分B型主动脉夹层患者,或与心肌缺血、既往左室舒张功能异常、难以控制的高血压有关。
5.脉搏异常
近端夹层有半数可累及头臂血管,远端夹层可累及左锁骨下动脉和股动脉,出现脉搏减弱或消失,或两侧强弱不等,或两臂血压出现明显差别,或上下肢血压差减小等血管阻塞征象,见于约30%的A型夹层和15%的B型夹层患者。
三、神经系统
1.晕厥
主动脉夹层累及颈动脉可出现头晕、晕厥,甚至昏迷。多见于A型主动脉夹层,部分以晕厥为首发症状入院的患者极易被误诊为急性脑血管病。
2.意识障碍
当椎基底动脉系统供血受影响时,可发生对侧偏瘫,同侧视物模糊,严重者表现为意识障碍。
3.轻瘫或截瘫
与肋间动脉或脊髓动脉供血受损有关,患者表现为大小便失禁,肢体感觉及运动功能障碍。
四、消化系统
腹主动脉及其分支受累可见于13~12的主动脉夹层患者,往往表现为剧烈腹痛,多数为上腹部疼痛,常伴恶心、呕吐,可类似于各种急腹症的表现。夹层压迫食管、迷走神经可引起吞咽困难,破入食管引起呕血。夹层直接累及肠系膜上动脉可引起肠缺血坏死而发生便血。
五、泌尿系统
主动脉夹层累及肾动脉,可引起腰痛、血肌酐水平升高、少尿或无尿。肾脏急性或慢性缺血,可引起急性肾衰竭或慢性肾功能不全、难控性的高血压或肾萎缩等。
六、呼吸系统
1.胸腔积液
15%~20%的主动脉夹层患者早期可见少量胸腔积液,与急性期主动脉炎性渗出有关。主动脉破入胸腔可致大量胸腔积血,如不及时治疗多在短时间内失去抢救机会。
2.呼吸困难
夹层破裂后血肿包裹可压迫支气管出现气促、呼吸困难。破入胸腔压迫肺组织导致一侧肺膨胀不全,多见于左侧,可引起胸痛、呼吸困难或咯血。
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