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第三节 分型（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第三节

分型

按病变解剖特点可对主动脉夹层进行分型，这种分型方式与外科手术方式密切相关。经典的主动脉夹层分型方法为DeBakey分型和Stanford分型。此外，近年来一些新的分型方法被提出并应用于临床，包括DISSECT分型、主动脉夹层改良细化分型和“3N3V”分型。

一、DeBakey分型

DeBakey根据原发破口的位置及夹层累及的范围将主动脉夹层分为三型：DeBakeyⅠ型：原发破口位于升主动脉近端，夹层累及升主动脉和主动脉弓，范围广泛者可同时累及胸降主动脉和腹主动脉；DeBakeyⅡ型：内膜破口位于升主动脉，夹层范围局限于升主动脉；DeBakeyⅢ型：破口位于左锁骨下动脉开口以远，升主动脉和主动脉弓未受累，夹层范围局限于胸降主动脉者为Ⅲa，夹层广泛同时累及腹主动脉者为Ⅲb。

二、Stanford分型

Stanford根据升主动脉是否受累进行分型：凡夹层累及升主动脉者为StanfordA型，相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型；夹层仅累及胸降主动脉者为StanfordB型，相当于DeBakeyⅢ型（图9-12）。

图9-12主动脉夹层DeBakey分型

三、DISSECT分型

起初，DeBakey及Stanford分型均基于传统开放手术设计，着重考虑病变累及范围。近年来，以封闭夹层原发破口为目的的胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）已成为治疗主动脉夹层不可或缺的方法，在实施腔内修复术的术前评估中，需要着重考虑发病时间、破口位置以及锚定区血管条件等，这些信息在两个传统分型中都没有得到体现，无法精确反映患者临床特征及病变解剖特点。基于临床实践需要，2013年斯坦福大学Dake教授提出主动脉夹层分型新方法，为便于记忆，取“DISSECTION”前七个字母，从发病时间（D，durationofdisease）、破口位置（I，intimaltearlocation）、夹层主动脉的直径（S，sizeofthedissectedaorta）、夹层累及范围（SE，segmentalextentofaorticinvolvement）、临床并发症（C，clinicalplicationsofthedissection）及假腔血栓化程度（T，thrombuswithintheaorticfalselumen）六个方面对每一位患者进行评估，以指导制定个性化治疗方案，改善患者预后。

四、主动脉夹层改良细化分型

国内孙立忠教授提出了国人主动脉夹层改良细化分型（也称“孙氏细化分型”），不仅能精确反映病变程度和指导手术方式的选择，也能帮助判断患者预后（图9-13）。具体分型方法如下：

图9-13主动脉夹层改良细化分型

A.A型主动脉夹层细化分型示意图；B.B型主动脉夹层细化分型示意图

（一）StanfordA型主动脉夹层

1.根据主动脉根部病变情况，分为A1、A2、A3型，并据此规范近心端主动脉的处理方法，夹层剥离的远端范围不影响此分型。

（1）A1型：主动脉窦部正常型，窦管交界和其近端正常或仅有一个主动脉瓣交界撕脱，无明显主动脉瓣关闭不全。

（2）A2型：主动脉窦部轻度受累型，主动脉窦部直径

（3）A3型：主动脉窦部重度受累型，窦部直径>5.0cm，或3.5~5.0cm但窦管交界结构因内膜撕裂而破坏，有严重主动脉瓣关闭不全。

2.根据主动脉弓部病变情况，分为C型、S型

（1）C型：复杂型（plextype），符合下列任意一项者：①原发内膜破口在弓部或其远端，夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部；②弓部或其远端有动脉瘤形成（直径>5.0cm）；③头臂动脉有夹层剥离；④病因为马方综合征。

（2）S型：单纯型（simpletype），原发内膜破口在升主动脉，不合并C型的任何病变。

（3）根据实际情况排列组合，如A1C型。弓部无内膜剥离的病例，即DeBakeyⅡ型夹层为S型；弓部有内膜剥离的按上述方法分型。

（二）StanfordB型主动脉夹层

1.根据主动脉扩张（≥4.0cm）部位，将其分成B1、B2、B3型。

（1）B1型：降主动脉近端型，主动脉无扩张或仅有降主动脉近端扩张，中、远段直径接近正常。

（2）B2型：全胸降主动脉型，整个胸降主动脉均扩张，腹主动脉直径接近正常。

（3）B3型：全胸降主动脉、腹主动脉型，胸降主动脉和腹主动脉均扩张。

2.根据主动脉弓部有无内膜撕裂累及，分为C型、S型

（1）C型：复杂型（plextype），内膜撕裂累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部。

（2）S型：单纯型（simpletype），远端主动脉弓部未受累，夹层位于左锁骨下动脉开口远端。

3.根据实际情况排列组合，如B1C型。

五、“3N3V”分型

上海长海医院景在平教授2004年提出了主动脉夹层的“3N3V”分型法。该分型法将主动脉全程（包括双侧髂动脉）分成6个区，分界线依次为：主动脉根部、冠状动脉开口远端1.5cm、无名动脉开口近端1.5cm、左锁骨下动脉开口远端1.5cm、腹腔干开口近端1.5cm、肾动脉开口远端1.5cm和腹股沟韧带。6个区中有重要分支的3个区域定义为内脏区（visceralpart），依次为V1、V2、V3区，没有重要分支动脉的3个区域定义为裸区（nudepart），依次定义为N1、N2、N3区。

根据破口所在区域将主动脉夹层分型，分别定义为V1型、V2型、V3型、N1型、N2型、N3型。如果夹层存在多个破口，例如同时存在N2区和V3区裂口，定义为“N2V3”型夹层，其他依此类推（图9-14）。

图9-14主动脉夹层“3N3V”分型示意图

StanfordA型主动脉夹层早期死亡率高，外科手术治疗应作为首选已成共识。通过内科药物治疗，大多B型夹层可以度过急性期进入亚急性期甚至慢性期。为判断患者预后并指导早期治疗方案选择，根据患者临床特征可将B型主动脉夹层分为复杂型和非复杂型。有关“复杂主动脉夹层（cTBAD）”的定义尚未形成统一共识，美国血管外科学会将“出现血管破裂或合并灌注不良综合征的B型AD”定义为复杂B型主动脉夹层（plicatedtypeBaorticdissection，cTBAD）。2014年欧洲心血管病指南将具有如下特征的B型主动脉夹层称作复杂主动脉夹层：持续性或复发性疼痛；药物难以控制的高血压；主动脉早期扩张；灌注不良；主动脉具有破裂倾向（血胸、主动脉周围及纵隔血肿增加）。据文献报道，约25%的急性B型AD为cTBAD。笔者认为将B型主动脉夹层分为稳定性（stable）和不稳定性（unstable）主动脉夹层对判断患者预后和指导治疗方案选择意义更大。

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